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健康與生活方式調查

為了讓您的醫生對您的健康狀況進行更全面、更準確的評估，請盡可能仔細及詳盡地完成此健康與生活方式調查。

*必須填寫
1. 目前對身體狀況的憂慮
2. 健康史
3. 生活方式
枝
4. 疫苗接種記錄

(過去 5 至 10 年內) - 請在適當方格加 (✓)，並註明上次接種疫苗的日期 / 年份

婦科史
1. 月經
2. 婦科檢查
3. 生育史
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