輔助器材清潔消毒服務申請表格

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輔助器材清潔消毒服務申請表格

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第一部分：申請資料
第二部分：期望使用服務日期
(請提供兩個可以提交器材的日期)
第三部份：器材資料
(請選擇器材，並填寫數量)
器材種類
數量
床欄 (每對)
數量
手提斜台板
數量
拐杖
數量
四爪拐杖
數量
串手拐杖、手肘拐杖
數量
鹽水架
數量
浴室扶手
數量
助行架 (有轆 / 無轆)
數量
輪椅 (大輪、中輪、小輪)
數量
沐浴椅 (有轆 / 無轆)
數量
沐浴便椅 (有轆 / 無轆)
數量
海綿床墊及減壓氣墊床墊
數量
輪椅外置坐墊或背墊
數量
來回運輸服務
數量
其他
數量
第四部份：注意事項
  1. 申請人在填寫網上申請表前，請先細閱服務條款與細則。
  2. 本服務職員將於收到網上申請表三個工作天內回覆。
  3. 如有任何疑問，請與本服務職員聯絡。
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