賬戶資料

中文姓名*

陳大文

英文姓名 (可不填)

Chan Tai Man

性別*

男

稱謂*

先生 Mr.

年齡*

50-59

電郵地址*

(用作登入及聯絡)

chantaiman@email.com

您是照顧者嗎？*

是

您或您正在照顧的人士的居住地區是？

灣仔區

您或您正在照顧的人士有以下病歷紀錄嗎？

高血壓、心臟病、慢性阻塞性呼吸道疾病

您或您正在照顧的人士有正使用以下輔助科技器材嗎？

輪椅及配件、遠程護理 / 健康

您或您正在照顧的人士有正在領取以下任何政府津貼嗎？

正在領取
綜合社會保障援助 (綜緩)、長者社區照顧服務券

您是否願意收取「招商局「e賃務」樂齡科技租賃網站 (公眾網站)」的會員通訊及相關資訊？*

願意

本人了解並同意「招商局「e賃務」樂齡科技租賃網站 (公眾網站)」條款及細則和私隱政策。

是

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