輔助器材清潔消毒服務申請表格
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樂齡科技應用指導員諮詢服務
申請表格
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樂齡科技應用指導員 - 網上諮詢服務 - 基督教香港信義會社會服務部
申請表格
第一部分：申請資料
服務使用者姓名*
稱謂
Mr 先生
Ms 女士
Miss 小姐
Mrs 女士
性別*
男
Radio
女
Radio
年齡*
手提電話號碼*
請提供可WhatsApp的號碼
使用者居住地址*
使用者身份證號碼*
使用者教育程度*
選擇
沒有接受教育
初中
高中
大專或以上程度
使用者居住狀況*
選擇
獨居
兩老
與家人/外傭同住
使用者同住家庭人數*
連同服務使用者本人
使用者曾否有以下病歷/健康狀況
糖尿病
Checkbox
(高/低)血壓
Checkbox
痛風症
Checkbox
心臟病
Checkbox
中風
Checkbox
柏金遜症
Checkbox
骨折
Checkbox
骨關節炎
Checkbox
癌症
Checkbox
慢性阻塞性呼吸道疾病
Checkbox
認知障礙症
Checkbox
壓瘡
Checkbox
睡眠窒息症
Checkbox
帶傳染性疾病
Checkbox
其他
Checkbox
使用者視覺能力*
選擇
正常
輕度障礙
喪失能力
使用者聽覺能力*
選擇
正常
輕度障礙
喪失能力
需要使用助聽器
使用者語言能力*
選擇
正常
含糊
失語
無法表達
使用者活動能力*
選擇
行動自如
手杖
四腳叉
助行架
輪椅
臥床
使用者認知能力*
正常
Checkbox
幻聽
Checkbox
幻覺
Checkbox
混亂
Checkbox
記憶衰退
Checkbox
期望租賃器材*
輪椅
Checkbox
扶手類
Checkbox
助行器
Checkbox
淋浴用具/便椅
Checkbox
醫療床
Checkbox
移位機
Checkbox
減壓床褥/座墊
Checkbox
斜台
Checkbox
餵食機/動力手臂
Checkbox
助聽器
Checkbox
智能家居設備
Checkbox
其他
Checkbox
從何得知此活動？
報紙/雜誌
Checkbox
電台/電視台
Checkbox
宣傳單張
Checkbox
Facebook
Checkbox
本服務網頁
Checkbox
電郵
Checkbox
網上廣告 / 網上搜尋器
Checkbox
親戚朋友
Checkbox
長者中心
Checkbox
宣傳攤位
Checkbox
服務單位 / 工作單位
Checkbox
戶外廣告 / 海報 (如港鐵、巴士站、小巴、住宅大堂等)
Checkbox
Whatsapp短訊
Checkbox
其他
Checkbox
備註
第二部分：期望使用服務日期
(實際服務日子需配合中心運作)
首選*
次選*
第三部分：注意事項
申請人在填寫網上申請表前，請先細閱
服務條款與細則
。
如有任何疑問，請與本服務職員聯絡。
已閱讀注意事項
Checkbox
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